흉선암 암진단비 지급 문의

Question

제가 흉선암(흉선종)으로 수술을 받았습니다.
진단서상 질병코드는 D38.4, 병리조직검사 결과는 type B2로 나왔습니다.

수술 후 암진단비 보험금을 청구하였는데 한화생명에서는 암진단비를 지급하였고, 삼성화재는 암이 아니라 경계성종양에 해당한다며 가입금액의 10%에 해당하는 금액만을 지급하였습니다.

양쪽 보험사에 문의해본 결과,

한화생명에서는 진단받은 코드인 D38.4가 경계성종양의 분류코드이긴 하나 조직검사 결과가 악성신생물에 해당하기 때문에 암진단비를 지급하였다 하고,

삼성화재에서는 진단받은 병명 자체가 경계성종양에 해당하기 때문에 경계성종양비 진단비만을 지급할 수 밖에 없다 답변하였습니다.

이런 경우는 어떻게 해야할까요?

Answer

비록 한화생명에서는 보험금을 별다른 분쟁없이 지급하였으나 해당 사실만을 근거로 하여 삼성생명에 똑같이 보험금을 지급하라 주장하는 것은 받아들여질 확률이 매우 낮습니다.

흉선암의 경우 의료계에서도 진단의 기준이 명확히 정립되지 않아 동일한 종양을 놓고도 진단 의사에 따라 흉선암(C37), 흉선의 경계성종양(D38.4), 흉선의 양성종양(D15)과 같이 달리 진단이 될 수 있습니다.

이 경우 조직검사지 및 현재 질문자님의 증상 및 치료 경과 내용 등을 종합적으로 파악 후 주치의 면담 등을 통하여 type A, AB, B, C 등으로 분류되는 WHO분류 이외에 마사오카 병기분류, TNM병기분류, NCCN Guidline 등의 자료를 참고하여 흉선종의 형태와 크기 등에 따른 임상 경과 등을 검토하고, 한국표준질병 사인분류의 신생물 형태분류 기준 등에 따른 진단의의 소견 및 진단 근거 등을 확보하여  보험사측에 현재 질문자님의 상태가 약관상 규정한 악성신생물에 해당됨을 보다 구체적으로 입증하는 절차가 필요할 수 있습니다. 

흉선종은 흔치 않은 질병이며, 이로 인한 보험사와의 분쟁에 전문 지식 없이 혼자서 대처하실 경우 복잡한 조직검사지의 해독과 관련 논문 분석, 법규 및 약관의 타당성 검토, 그리고 보험사의 자문 결과에 끌려다닐 확률이 매우 높습니다.

이미 보험사측에서 일반암진단비의 부지급 의사를 분명하게 밝히고 있는 상황이기에 가급적이면 혼자서 해결하려 하시기 보다는 반드시 전문가의 도움을 받아 진행하시기 바랍니다.

출처 : 네이버 지식인

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