직장유암종 (D37.5) 보상 문의

직장유암종

Question

조직검사 결과 크기 1cm 미만의 혈관 침범없는 직장의 신경내분비 종양으로 확인되어 D37.5 코드를 받고 중증환자 등록도 마쳤습니다.

보험사에 암진단비 청구하려고 하는데 경계성종양으로 보상될까요?

요즘 판례나 분쟁조정례에서는 1cm 미만의 직장유암종도 일반암으로 지급하라고 하던데, C코드가 아니라도 보험사에서 알아서 일반암으로 보상해줄까요?

Answer

최근, 크기 1cm 미만의 혈관 침윤, 원격 전이 없는 직장유암종(신경내분비종양 1등급, Neuroendocrine tumor G1)이 일반암으로 보상된 사례들만 기사화되고 널리 퍼지다보니 많은분들이 위와 같은 경우 무조건 일반암 지급이 가능할 것으로 알고 계십니다.

하지만, 개인적으로 직장유암종 관련 법원 판결의 추이를 계속 지켜보며 조사한 바로는 대략 아래와 같은 경향을 나타내고 있는 것으로 보여집니다.

① 한국표준질병분류 제5차 개정 이후 보험 가입 (2008년 이후)

  • 주치의로부터 C코드를 부여받은 경우 : 최근 대법원 판결(2018년)에서는 일반암 지급이 인정되었으나, 2020년 04월 기준으로 가장 최근의 지방법원 판결에서는 일반암 불인정 되는 등 2018년 대법원 판결 이후 무조건 일반암으로 인정되는 것만이 아니라(비록 일반암으로 인정되는 판결 비중이 더 높기는 하지만) 여전히 일반암 불인정 사례도 혼재되어 나타나고 있습니다.
  • 주치의로부터 D코드만 부여받은 경우 : 현재까지 일반암 인정된 판결을 확인하지 못하였으며, 전부 불인정 되었습니다.

② 한국표준질병분류 제5차 개정 이전 보험 가입 (2008년 이전)

  • 주치의로부터 C코드를 부여받은 경우 : 4차 개정 KCD까지는 신생물 형태분류에서 “불확실한 악성 잠재성의 카르시노이드 종양(M8240/1)” 항목이 존재하지 않았기에 거의 일반암으로 인정되던 추세였으나 “최신 의료 기준에 맞춰 암 진단 여부를 판단하는 것이 적절하다”는 입장에서 보험 계약 체결 당시가 아닌 암 진단 시점의 질병분류기준을 적용하여 일반암을 불인정한 판례도 간혹 존재하기는 하였습니다. 하지만, 2018년 대법원 판결 이후로는 아직까지 불인정된 판결을 보지 못하였습니다.
  • 주치의로부터 D코드만 부여받은 경우 : 이 경우 역시 전부 일반암 불인정되었고, 현재까지 인정된 판결은 보지 못하였습니다.

이처럼 1cm 미만의 혈관 침범, 원격 전이 없는 직장유암종에 대한 일반암 인정 여부는 여전히 다툼이 있는 사안이며, 특히 전문의로부터 D코드에 해당하는 병명만 진단받은 경우라면 소송까지 가더라도 일반암으로 인정받지 못하는 결과가 계속되고 있기에 몇몇 기사나 블로그의 글들처럼 2018년 대법원 판결 이후 직장유암종에 대한 모든 논란이 종결되어 보험사에서 무조건 일반암진단비 지급을 인정하고 알아서 주리라 쉽게 판단할 사안은 아닙니다.

이러한 경우 아무런 준비없이 보험금을 청구하시기 보다는 직장에 발생한 신경내분비종양 1등급이라도 악성으로 분류가 가능할 수 있다는 여러 객관적인 근거 자료들을 주치의에게 제시 후 최소한 “비록 주치의 본인의 진단은 병리학적 소견과 임상학적 판단을 고려하여 경계성종양으로 하였으나  병리학적 기준으로만 판단하였을때 신경내분비종양 1등급은 이러이러한 기준에서 KCD상 악성으로 분류된 여지도 있다 “는 등의 내용이라도 소견으로 기재하여 줄 것을 요청하여 확보하시거나, 현재 병원에서 채취한 조직검체 슬라이드를 타 병원에서 다시 병리검사 시행 후 해당 병원 주치의에게 위와 같은 악성 분류가 가능하다는 자료 제시 후 C코드에 해당하는 병명을 진단하여줄 것을 요청하여 그 진단을 받는 등의 사전 준비가 필요합니다.

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