직장유암종 암진단비 보상에 관하여

Question
직장에 크기 0.5cm의 용종 발견 후 입원하여 내시경적 절제술을 시행하였고, 조직검사 결과 유암종으로 확인되었습니다.

질병분류 코드는 C20을 받은 상태이고, 나라에 암환자 등록된 상태입니다.
다행히 전이는 없지만, 앞으로 계속 추적 관찰하며 경과를 지켜봐야 한다고 합니다.

그런데, 보험금을 청구하려 인터넷을 검색하여보니 문제가 많은 질병이라고 합니다.

유암종은 보험사에서 질병 코드와 상관 없이 일반암 진단비가 아닌 경계성종양에 해당하는 보험금만을 지급하는 경우가 많으니 손해사정사와 미리 초기에 청구하라는 말도 있는데 어떻게 해야할까요?

Answer

크기 1cm 미만의 전이 및 혈관침범 없는 직장유암종(신경내분비 종양 or 카시노이드 종양)의 일반암 인정 여부에 관하여 법원의 판결을 각각 달리 나타나고 있습니다1.

비록 가장 최근의 대법원 판결에서 크기 1cm 미만의 직장유암종의 일반암 진단비 지급이 인정된바 있으나 약관상 적용되는 한국표준질병분류의 차수, 주치의의 진단명 등에 따라 각각 다른 판단을 하고 있으며,  현재까지도 하급심 판결들에서는 아직까지도 해당 직장유암종을 일반암으로 볼지, 경계성종양으로 볼지에 대하여 그 의견이 혼재되어 나타나고 있으므로 가장 최근 대법원 판결에서 일반암이 인정되었다하여 무조건 일반암 진단비를 받을 수 있는 것으로 속단해서는 안됩니다. 

보험사는 일반적으로 크기 1cm 미만의 직장유암종에 대해서 일반암을 불인정한 판례들을 근거로 하여 일반암진단비 지급을 인정하지 않으려 하는 추세입니다.

하지만, 약관에서의 암 진단 기준은 한국표준질병분류를 따르고 있으며, 이에 근거하여 판단한 담당 주치의의 진단에 하자가 없다면 그 진단 내용은 인정해야 한다는 것이 직장유암종 관련 판례들의 공통된 판단 근거입니다.

현재 담당의로부터 일반암에 해당하는 확정 진단을 받으셨다면만약 보험사가 보험금 삭감 지급을 주장 하더라도 맞서 볼만한 상황이라 판단됩니다.

단, 직장유암종의 경우 병원이나 담당의사의 성향이나 판단 기준에 따라 진단이 달라질 수 있기에 아마 보험사는 자체 의료자문을 권고할 가능성이 매우 높습니다.

보험사는 보험사에 유리한 소견 및 자문 의견만을 수집하여 보험금 삭감 주장의 근거로 활용할 것이며 충분한 의료자문 데이터와 판례, 법률 지식을 갖춘 보험사의 부지급 주장에 일반인이 그에 대한 반박 주장을 펼쳐 싸워나가기란 쉬운 일이 아닙니다.

따라서 혼자서 해결하려 하시기 보다는 전문 지식을 갖춘 전문가의 도움을 받아 진행하시는 것이 보다 효과적인 대응 방안이 될 수 있음을 참고하시기 바랍니다.

출처 : 네이버 지식인

  1. 일반암 인정 : 대법원 2011다13968, 대법원 2017다285109, 일반암 불인정 : 대법원 2012다95820, 대법원 2013다202786
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