오래된 뇌경색 진단비 관련 문의

오래된 뇌경색

Question

아버지께서 세브란스 병원에서 뇌경색 진단을 받았습니다.
진단서상 질병 코드는 I63.9입니다.

보험사에 진단서와 MRI 판독지를 주면서 보험금을 청구했더니 본인들이 의료자문을 한 결과 오래된 뇌경색이니, 열공성 뇌경색이니, 진단서의 질병코드와 MRI 판독 결과가 맞지 않는다면서 보험금을 지급하지 않으려 합니다.

의료자문을 핑계로 보험금을 지급하지 않으면 금융감독원 등에서 행정처분을 받을 수 있다는데 금융감독원 민원을 제기하면 될까요?
이러한 상황에서 어찌해야 하는지 궁금합니다.

Answer

오래된 뇌경색(old infarction) 및 열공성 뇌경색(lacunar infarction)은 실제 의학계에서도 질병분류코드 부여에 대한 의견이 엇갈리는 질병입니다.

일단 영상학적으로 병변이 있다면 I63 뇌경색 코드를 부여할 수 있다는 주장도 있는 반면,

I63 뇌경색 코드를 부여하기 위해서는

– 뚜렷한 신경학적 증상이 나타나고
– 증상은 급성으로 나타나야 하며,
– 임상증상과 영상학적 병변이 일치하는 경우

에만 I63 코드 부여가 가능하다 주장하는 의사분들도 있습니다.

즉, 의학적 이견이 존재하는 사안이기에 보험사의 제3의 의료기관 의료감정 주장이 완전히 타당하지 않다 보기는 어려울뿐더러  금감원 민원 등의 조치를 취하신다 하더라도 결국엔 서로의 이해관계가 없는 제3병원의 동시 자문을 받아보라는 답변이 나올 가능성이 매우 높습니다. 

그렇다하여 보험사와 이해 관계가 없는 병원을 찾아 객관적인 의료자문을 받는다 하더라도 가입자에게 유리한 결과로 나오기는 어렵습니다.

앞서 말씀드렸듯 의학적 이견이 있는 사안이므로 자문의에게 어떠한 기준에서 질문을 하느냐에 따라 자문 소견은 달라지기 마련입니다. 보험사에 비해 상대적으로 관련 지식이 부족한 일반 가입자가 이러한 것들을 스스로 준비하여 진행하는 것은 무리가 있습니다.

따라서 의료자문 시행의 타당성 여부에 초점을 맞춰 분쟁을 해결하기 보다는 보험사의 보험금 부지급 주장을 하나하나 반박하고, 오래된 열공성 뇌경색이라 하더라도 약관에서 정의하는 뇌졸중에 해당할 수 있음을 의학적, 법적 근거에 따라 주장하는 것이 보다 효율적인 분쟁 해결 방안이 될 수 있습니다.

이미 보험사로부터 보험금 부지급 통보 또는 의료 자문 요구를 받은 상태라면 개인으로서는 대처하기가 어려운 것이 사실입니다. 앞서 말씀드렸듯이 섣부른 금융감독원 민원 등도 전혀 도움이 되지 않으므로 관련 지식과 실무 경험을 갖춘 전문가의 도움을 받는 것을 추천드립니다.

출처 : 네이버 지식인

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