암수술비 분쟁으로 살펴본 ‘치료를 직접 목적으로 하는 수술’의 의미

암수술비 암수술비

1. 사실관계

가. 개요

  • 2001년 01월 08일, S생명보험 무배당 신바람건강생활보험 가입 (계약자/피보험자 환자 본인, 이하 ‘이 사건 보험’)
  • 2015년 10월 16일, 피보험자 폐암 진단 (분류번호 : C34.11)
  • 2016년 10월 07일, A병원 입원하여 항암 치료 받던 중 폐암으로 인한 호흡곤란 증세 발현되어 흉관삽입술 시행
  • 2016년 10월 13일, 흉관삽입술 후에도 호흡곤란 증세 호전되지 않아 흉막유착술 시행

나. 주치의 진단서

암수술비

2. 무배당 신바람건강생활보험 1종 약관 ((2001년 1월 가입, 이하 ‘이 사건 보험약관’)

제17조 (보험금의 지급 사유)
① 회사는 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당하는 사유가 발생할 때에는 수익자에게 약정한 보험금(별표1 “보험금 지급기준표” 참조)을 지급합니다.

3. 피보험자가 보험기간 중 과로스트레스 관련질환 또는 신장·방광질환의 치료를 직접 목적으로 하여 입원을 동반한 수술을 받았을 때. 또는, 계약일로부터 계약일을 포함하여 90일이 지난날의 다음날 이후에 암 또는 상피내암으로 진단확정되고 그 암 또는 상피내암의 치료를 직접 목적으로 하여 수술을 받았을 때 : 수술급여금을 지급

3. 보험사의 주장

2016년 10월 07일, 2016년 10월 13일 시행한 흉관삽입술 및 흉막유착술은 폐 악성종양의 직접 제거 및 증식 억제를 목적으로 한 수술이 아니라  폐암으로 발현된 후유증 및 합병증에 해당하는 호흡곤란 증세의 치료를 목적으로한 수술 임이 진단서의 주치의 소견상 명백하므로 이 사건 보험약관에서 규정한 보험금 지급사유의 “암 치료를 직접 목적으로 하여 수술을 받았을 때”에 해당하지 않음.

※ 판단 근거

암이나 암 치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 수술까지 암 치료를 직접 목적으로 하는 수술에 포함된다고 보기는 어렵다.대법원 2010다40543 판결
‘암의 치료’란 종양이 잔존하고 있음을 전제로 하여 잔존 종양을 제거하거나, 종양의 증식을 억제하는 등의 방법으로 환자를 낫게하는 의료행위를 뜻한다고 할 것이고, 종양이 남아있지 아니한 상태에서 재발을 방지하거나 항암치료의 후유증을 완화시키기 위한 의료행위까지도 포함한다고 할 수 없다.서울중앙지방법원 2004가합48985, 금융감독원 분쟁조정례 2006-27

4. 손해사정 의견

가. 약관의 해석

약관에서 말하는  ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술’ 에서 ‘직접‘이라는 표현은 추상적이고 상대적인 측면이 있으므로 그 뜻이 명확하다고 보기 어렵습니다.
이렇듯 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 약관의 작성자 불이익 해석의 원칙1에 따라 고객에게 유리하게 해석되는 것이 타당합니다.

이러한 관점에서 약관 문구를 살펴보면 ‘직접‘이라는 표현은 그 문구상 위치에 비추어 ‘‘만을 한정 수식하는 것이 아니라 ‘암의 치료‘를 한정 수식한다 해석될 수 있으므로  포함되는 수술의 범위는 암 자체를 제거하거나 조작을 가하는 등의 행위로만 한정되는 것이 아니라 암의 치료를 위한 행위로 좀 더 넓게 적용되어어야 합니다. 

나. 보험사가 제시한 근거의 문제점

보험사에서 보험금 부지급 주장의 근거로 제시한 대법원 2010다40543 판결의 경우 간암으로 인해 간이식 수술을 받음으로써 더 이상 종양이 잔존하지 않은 환자가 간이식 후유증으로 담도문협착이 발생하여 이에 대한 치료를 목적으로 수술을 시행한 것으로 폐에 악성 종양이 잔존하여 암에 대한 치료가 계속 진행되고 있는 상태에서 악성 종양의 직접적인 영향으로 발현된 합병증 수술을 시행한 본 사건과는 그 성격이 완전히 다르다 할 수 있습니다.

또한, 해당 판례에서는

보험약관의 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술’은 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 수술로 한정되는 것이 아니라  암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 수술을 포함한다고 보아야 한다 

판히사고 있습니다.

즉, 판례에서는 후유증 및 합병증 치료 목적의 수술을 암수술비 지급사유로 인정하지 않았지만 이는 어디까지나 암 치료 종결 또는 종양이 잔존하지 않은 상태에서의 후유증 및 합병증에 한하는 것이지

암 종양이 잔존하고 있는 상태에서 만약 즉각적인 치료행위가 없다면 생명 유지에 중대한 영향을 끼칠 수 있거나 암 종양 제거 및 증식 억제를 위하여 치료가 불가피한 합병증 및 후유증까지 암수술비의 지급사유에 해당하지 않는다는 뜻은 아닙니다.

보험사가 추가로 제시하였던 서울중앙지방법원 판례 및 금감원 분쟁조정례 또한 세부 정황을 면밀히 따져보면 이와 맥락을 같이 하고 있습니다.

보험사가 단순히 합병증후유증에 암수술비를 지급하지 않았다‘는 결과에만 초점을 맞춰 본 사건에 해당 판례, 분쟁조정례를 대입하여 판단 근거로 삼는 것은 판결의 정황과 적용된 논리, 근거 등에 대한 충분한 고찰 없이 그저 본인들의 입맛에 맞는 단편적인 부분만을 무리하게 짜맞춰 해석한 것에 지나지 않습니다.


위와 같은 내용으로 보험사의 면책 주장이 타당성 없는 것임을 주장하였고,  피보험자에게 발생한 호흡곤란 증세는 생명 유지에 심각한 영향을 끼칠 수 있었음은 물론 암의 치료를 위해서도 이에 대한 수술은 필수불가결한 것이었음 을 의무기록 및 주치의의 소견 등을 통하여 입증한 결과 두 차례 수술에 대한 암수술비 보험금 전액을 지급받을 수 있었습니다.

단순히 글로써 내용을 전달하려다 보니 세부 진행 과정은 생략되고 요점만 기재되어 보험사의 보험금 부지급 주장에 쉽고 간단히 대처한 것으로 비추어질 수 있으나 실제 관련 판례를 분석하여 이를 약관 및 법규에 대한 명확한 이해를 바탕으로 적용 타당성을 검토하고, 복잡하고 방대한 의료기록들 중에서 보험금 지급 주장에 힘을 실어줄 수 있는 입증 근거들을 찾아내는 과정은 전문 지식과 실무 경험 없이 그리 쉬운 일은 아닙니다.

비슷한 사례로 보험사와 분쟁을 겪고 계신 분들은 가급적 전문가의 도움을 받아 진행하심을 추천드리며, 어떠한 조치를 취하시기 전에는 반드시 상담을 통하여 자문을 받아 보시기 바랍니다.

  1. 약관의 규제에 관한 법률 제5조(약관의 해석) 제2항, 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다.

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