실손의료비 직원할인 병원비 보상 가능한가요?

병원비 할인

Question
저는 대학교 연구실에서 일하며 소속은 대학교 산학 협력단 소속입니다.
허리디스크로 부속병원인 인하대병원에 입원해서 직원 할인된 병원비로 치료 받았습니다.
그런데 같은 연구실 동료들이 할인 전 금액으로 실손의료비가 지급된다고 하더군요.

50%나 병원비가 감면된 만큼 실제 부담액이 그리 크지 않아 실손의료비 청구는 생각도 하지 않았는데 생각이 달라져 H사에 전화해 문의해보니 할인전 의료비로 보상되는 것이 맞다는 답을 들었습니다.

그런데 재직증명서를 함께 송부하라고 해서 보냈더니 병원 직원이 아닌 재단 소속이라 할인 의료비에 대한 보상은 안된다고 합니다.

“피보험자가 병원의 직원복리후생제도에 의해 납부할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 보상한다”는 약관 문구는 병원 직원만 된다는 것입니다.

그런데 가만 생각해보니 제가 병원의 직원복리후생제도에 의해서 직원 감면 명목으로 할인을 받은거지 재단 할인, 지인 할인으로 병원비 감면을 받은 것도 아닌데 저 약관 어디에 병원 직원만 해당된다고 명시되었냐고 반문하니 본인들이 관련건에 대해서 법률 자문을 했었는데 본인들의 주장을 인정했다는 둥 읽는 사람에 따라 차이가 있다는 둥, 얼마전 인하대 교수님도 안해줬다는 둥 이런 말들만 하길래 직원의 모호한 태도에 너무 화가나서 “납득이 안간다. 다른 동료들은 타 보험사에서 할인 전 의료비로 보상 받은 사실이 있는데 어떻게 생각하냐”고 따졌습니다.

담당자는 계속 법률 자문 얘기만 들이밀다가 결국 다시 알아보고 연락하겠다 하고 통화를 마쳤습니다.

너무 화가 나서 주말 내내 신경 쓰일 것 같아서 아픈데도 계속 인터넷 검색해보고 있는데 정확히 제 상황에 대해 작성하고 도움 구해보는 것이 맞을 것 같아서 질문 올려봅니다.

질문1. 병원 직원이 아닌 대학교 직원이며, 재단 소속으로 직원복리후생제도 대상이기에 할인 후 금액으로 보상한다는 보험사 말이 맞는겁니까?

질문2. 만약 연락이 와서 지급 불가라고 했을때 금감원에 민원을 넣어서 원하는 답을 구할 수 있을까요?

Answer

1.

실손의료비 표준약관은 직원복리후생제도에 의한 의료비 감면에 대하여 다음과 같이 명시하고 있습니다.

피보험자(보험대상자)가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원(통원)의료비를 계산합니다.

위 약관 문구는 “직원복리후생제도에 의하여” 즉, 의료비를 할인이나 감면받은 방법만을 규정해놓았을뿐, 피보험자가 반드시 병원의 직원 또는 병원 직원의 가족 등이어야 한다는 지위를 규정하고 있지는 않습니다.

즉, 위 약관 문구의  “직원복리후생제도에 의하여“가 의미하는바는 할인받는 대상이 아니라 할인이나 감면받는 방법을 의미한다 해석하는 것이 문맥적으로 타당합니다. 

직원복리후생제도의 적용 대상은 병원 직원이든, 직원의 지인이든, 협력업체 소속 직원이든 병원 내규에 따르는 것이지 보험사 임의대로 병원의 직원으로 한정할 수는 없습니다.

※ 단, “감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 보상한다”는 규정이 추가된 실비를 가입하신 경우 해당 요건을 충족하지 못하는 직원의 지인, 협력업체 직원 등은 감면 후 의료비로 보상될 수 있습니다.

2.

보험사 본인들 역시 약관의 해석이 ‘읽는 사람에 따라 차이가 있다는 것”을 인정하고 있음에도 약관의 해석을 부당하게 유추하여 본인들에게 유리하게 적용하는 것은 “약관의 해석이 모호할 경우 작성자에게 불리하게 해석한다1는 약관의 작성자 불이익 원칙에도 위배되는 행위입니다.

3.

보험은 상거래의 일종으로 보험가입 당사자들을 규율하는 관련법의 규제를 받으며, 보험금 지급 제한 등을 주장하기 위해서는 반드시 이에 합당한 법적 근거가 있어야 합니다.

“우리가 소송에서 이긴적이 있다”는 등의 모호한 근거를 들어 지급을 거절한다면 명확한 판례나 법적 근거 제시를 요청하시기 바랍니다.

출처 : 네이버 지식인
  1. 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항
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