보험 고지의무 위반으로 인한 보험금 삭감 지급

보험 고지의무

Question

저희 아버지께서 2011년도에 보험 가입을 하시고 2016년도 11월 위암 진단을 받으셔서 암진단금을 받았습니다.

그런데, 문제는 질병후유장해50%이상 장해연금 특약을 청구 후에 발생했습니다.

아버지께서는 위암 1기였지만 위 전체를 절제하셨기에 약관상 장해율 50%에 해당될 것이라 생각하여 보험금을 청구하였으나 보험사에서 조사를 하는 과정에서 아버지께서 2009년 건강보험공단에서 실시하는 건강검진 중에 위염 진단을 받은 사실을 찾아내었다 통보해왔고, 당시 기록상 위염에 장상피화생 흔적이 있었으나 투약이나 치료이력은 없었으므로 총 청구 보험금은 2억중 감액하여 7천만원 정도를 지급하는 것으로 합의를 요구해왔습니다.

아버지께서는 보험사가 말하는 병력이 있었던 사실을 전혀 기억하지 못하셔서 내시경 검사를 시행했다던 병원으로 가서 직접 서류를 발급해 보았더니 검사상 그러한 소견이 있었다는 것은 사실이었습니다. 하지만, 문제는 아버지께서 의사에게 위염이라든지, 장상피화생이라든지 이러한 언급을 전혀 듣지 못했고, 진단서를 발급받은 사실 조차 없었다고 합니다.

확정 진단이라 분명히 말할 수 있는 것도 아닌 듯 한데 단지 검사 기록 하나만으로 보험사의 주장을 그대로 받아들여야 하는 것일까요?

Answer

  1. 현재 보험사는 아버님께서 2009년 받으신 위 내시경 검사 결과를 2011년 보험계약 체결 당시에 보험사에 알리지 않은 사실을 두고 이를 고지의무 위반이라 판단하여 보험금 삭감 지급을 주장하고 있다 사료됩니다.

    보험계약에서의 피보험자 또는 보험계약자의 고지의무는 상법 제651조로 규정되어 있으며, 그 내용은 다음과 같습니다.
    보험계약 당시보험계약자 또는 피보험자고의 또는 중과실로 인하여 중요한 사항고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있다.
    현재 아버님의 고지의무 위반 여부에 대해서는 구체적인 사실 관계와 계약 당시의 정황 등을 따져봐야 하기에 이에 대한 판단은 우선 제쳐두고서 일단 아버님께서 보험사의 주장대로 고지의무 위반에 해당된다 가정 후 보험사가 위 법조항을 통해 해지권을 적용할 수 있는지 살펴보자면,

    보험계약 체결일이 2011년도이며, 보험금 지급 조사를 통하여 보험사가 고지의무 위반 사실을 안 날이 2016년 11월 이후이므로 이미 계약을 체결한 날로부터 3년이 경과하였기에 보험사는 고지의무 위반을 사유로 보험 계약의 해지를 주장할 수 없습니다.

  2. 위 상법 제651조는 고지의무 위반으로 인한 해지권만을 규정하였을뿐, 보험금 지급여부에 대해서는 언급하고 있지 않습니다.

    고지의무 위반으로 인한 보험금 지급 여부는 상법 제655조에서 규정하고 있으며, 그 내용은 다음과 같습니다.
    보험사고가 발생한 후라도 보험자가 제650조, 제651조, 제652조 및 제653조에 따라 계약을 해지하였을 때에는 보험금을 지급할 책임이 없고, 이미 지급한 보험금의 반환을 청구할 수 있다. 다만, 고지의무를 위반한 사실 또는 위험이 현저하게 증가된 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 아니하였음이 증명된 경우에는 보험금을 지급할 책임이 있다.
    풀이하자면, 상법 제651조(고지의무)의 해지권을 통해 보험계약을 해지할 수 있을때에는 고지의무 위반 사유(질문글의 경우 위염 및 장상피화생 진단)와 보험사고(위암으로 인한 위 절제)의 인과관계가 성립한다면 보험사는 보험금을 지급하지 않을 수 있습니다.

    하지만, 앞서 말씀드렸듯이 현재 고지의무 위반이 맞다 하더라도 이에 대한 보험사의 해지권은 이미 계약체결일로부터 3년이 지나 소멸된 상태이며, 상법 제655조에 따른 보험금 면책 또한 주장할 수 없는 상황입니다.

  3. 보험사가 보험금 지급 책임을 면할 수 있는 다른 근거로는 위염 및 장상피화생의 불고지가 보험사에 대한 기망행위에 해당하고, 이는 보험금을 편취하려는 목적이었다면 형법 제347조 사기죄 적용을 주장하여 이에 대한 손해배상 청구를 통해 보험금을 면책하는 경우도 존재할 수 있습니다.

    하지만, 형법 제347조 사기죄를 적용하려 한다 하여도 질문글의 내용만으로는 아버님께 어떠한 보험사를 기망하려는 고의가 있었다 보기 어려우며, 위염이나 장상피화생과 위암이 어느정도의 인과관계가 성립할 수 있다 하더라도 반드시 위암으로 진행되고, 또 위를 전절제해야 하는 상태까지 발전하는 것이 아닙니다.

    즉, 위염 및 장상피화생의 진단 사실 자체가 위암의 발병으로 인한 위 전절제라는 보험사고의 우연성을 해칠 정도는 아니기에 재물 편취의 고의 또한 성립하기 어려우므로 상법 제347조 사기죄의 적용 또한 가능하지 않을 것으로 판단됩니다.

상기 내용을 종합하여 정리하자면,
아버님께서 계약 체결 당시 고지의무 위반이 있었는지 여부에 대해서는 좀 더 자세한 정황 확인이 필요하기에 질문글의 내용만 가지고는 뭐라 확답드리기 어렵지만, 설령 고지의무 위반이 적용되는 상황이라 하더라도 보험사는 보험 계약을 강제로 해지·변경할 수 없으며, 이를 근거로 본 사건 보험금 지급을 면책할 수도 없으므로 보험사의 보험금 삭감 지급 주장은 그 근거가 충분치 않다 판단됩니다.

보험금 전액 지급을 충분히 주장할 수 있는 상황으로 보여지므로 보험사의 주장에 효과적으로 항변할 수 있는 지식과 능력을 갖춘 전문가의 도움을 받아 함께 해결해 나가시는 것을 추천드립니다.

출처 : 네이버 지식인

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