고지의무 위반 후 3년 또는 5년이 지나면… ⑤ “5년만 지나면 전부 보상된다”의 진실

이번 글에서는 문제의 “고지의무 위반 후 5년간 치료력이 없다면 모두 보상된다“는 일부 설계사들의 주장이 과연 사실인지 알아보고,

이전 글들을 통하여 알아본 고지의무 위반시 적용될 수 있는 관련 규정들을 근거로 시간 경과에 따른 고지의무 위반의 효과에 대하여 총 정리하는 것으로 본 주제를 마무리 해 보도록 하겠습니다.

1. 생명보험 표준약관 제4조 제4항, 제5항의 내용

청약서상 계약전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)에 해당하는 질병으로 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다.

제4항에도 불구하고 청약일 이전에 진단 확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년(갱신형 계약의 경우에는 최초 계약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안 그 질병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료 사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다.

위 약관 조항을 얼핏 살펴보면, 고지의무를 위반하더라도 그 질병으로 5년간 추가적인 진단 및 치료 사실만 없다면 모두 보상이 가능한 것 처럼 이해될 수 있습니다.

실제로 위 약관 조항을 근거로 5년 후를 기약하며 고지의무를 위반하고 보험에 가입하신 분들이 적지 않으며, 설계사분들 조차도 이를 믿고 오히려 가입자에게 고지의무 위반을 종용하기도 합니다.

심지어 제가 설계사 시절 처음 입사했던 보험사에서 신입 설계사 교육을 담당했던 지점장 역시 이 약관 조항을 근거로 “고지의무를 위반했더라도 5년만 참으면 된다“며 설계사들에게 교육을 하기도 했습니다.

결론부터 말씀드리면,
위 정보는 모두 틀린 정보이며 해당 약관 조항은 고지의무와는 연관이 없습니다.

 생명보험 표준약관 제4조 제5항 의 내용은 보험금 지급 면책을 규정한  제4항의 예외 조항 입니다

따라서 표준약관 제4조 제4항이 고지의무를 규정하고 있는 상법 및 약관 조항과 동일하거나 연관성 있는 특칙일 경우에 비로소 제4조 제4항의 예외 조항인  제5항의 내용이 고지의무 위반시에도 5년간 추가적인 진단 및 치료만 없다면 예외적으로 보상이 가능하다 해석 될 수 있는 것입니다.

하지만 제4항의 내용은 단지 (고지의무 대상이 되는)보험 가입 전 발생 질병은 보험에 가입하더라도 보상하지 않는다는 내용일뿐, 고지의무의 정의와 요건, 고지의무 위반시의 효과 등을 규정하고 있는 내용이라 보기 어렵습니다.

즉, 생명보험 표준약관 제4조 제5항의 내용은

제4항에 따라 보상하지 않는 정상적인 고지가 이루어진 가입전 발생 질병이라도 5년간 추가적인 진단 및 치료만 없다면 새로운 질병으로 보아 보상하겠다

는 의미 그 이상 그 이하도 아니므로,
이를 뜬금없이 고지의무 위반에도 불구하고 5년간 추가적인 진단 및 치료만 없다면 고지의무 위반의 흠결이 모두 치유되어 보상이 가능한 것처럼 확대 해석해서는 안됩니다.

금융감독원 역시 해당 약관 조항을 고지의무를 규정하고 있는

  • 상법 제651조
  • 상법 제651조로 인해 보험계약이 해지되었을때 보상 여부를 규정한 상법 제655조
  • 사기에 의한 계약을 규정한 생명보험 표준약관 제15조

의 특칙으로 볼 수 없다는 입장을 취하고 있습니다.

고지의무 위반 금감원
고지의무 위반 금감원

정리하자면,

약관에 따르면 고지의무를 위반하더라도 5년간 치료력만 없다면 보장이 가능하다는 설명은 사실이 아니며, 이와 같은 설명을 듣고 고지의무를 위반하여 보험 계약을 가입하신 분들은 상당한 분쟁 가능성을 내포한 계약을 체결한 셈이므로 고지의무 위반에 따른 효과를 다시 한번 잘 정리해 볼 필요가 있습니다.

2. 고지의무 위반의 시간 경과에 따른 효과

이제까지 연재해왔던 고지의무 관련 글들의 내용을 총 정리하여 고지의무 위반이 보험 계약의 유지 및 보험금 지급에 어떠한 영향을 끼칠 수 있는지 알아보도록 하겠습니다.

먼저,  일반적인 고지의무 위반(고의, 착오, 중과실)으로 체결된 계약  사기에 의한 계약 (생명보험 표준약관 제15조)을 구분할 필요가 있습니다.

가. 고의, 착오, 중과실에 의한 고지의무 위반시

(1) 계약체결일 ~ 3년
  • 계약의 유지 가능 여부 : X (보험사가 강제 해지 가능)
  • 보험금 지급 여부 :
    • 고지의무 위반 내용과 보험사고간  조금의 인과 관계라도 성립시 보험금 지급되지 않고, 보험계약 강제 해지 
    • 고지의무 위반 내용과 보험사고간  어떠한 연관도 없다면 보험금 지급 후 보험계약 강제 해지 
(2) 계약체결일로부터 3년 이후
  • 계약의 유지 가능 여부 : O (보험사가 강제 해지 및 계약 내용 변경 불가)
  • 보험금 지급 여부 :
    • 고지의무를 위반한 질병과 다른 질병은 보상 가능
    • 고지의무를 위반한 질병과 동일한 질병이거나 보험사고 발생의 우연성을 해친다 인정될 정도의 상당한 연관성 있는 질병1 특별한 사정이 없는한 형법 제347조 적용될 수 있으며 보험금 지급 불가 

나. 사기에 의한 계약2

(1) 계약체결일 ~ 3년
  • 계약의 유지 가능 여부 : X (계약의 해지 또는 취소보험사가 유리한 쪽으로 강제 행사 가능)
  • 보험금 지급 여부 :
    • 계약의 해지시에는 고의, 착오, 중과실에 의한 고지의무 위반시 3년 이내의 효과와 동일
    • 계약의 취소시 모든 보험금 지급 불가(고지의무 위반과 연관 여부 따지지 않음). 계약 취소 전 지급된 보험금이 있다면 전부 반환
(2) 3년 ~ 5년
  • 계약의 유지 가능 여부 : X (보험사가 계약의 취소 가능)
  • 보험금 지급 여부 : 지급 불가. 취소 전 지급된 보험금이 있다면 반환
(3) 계약체결일로부터 5년 이후
  • 계약의 유지 가능 여부 : O (보험사가 강제 해지, 취소, 계약 내용 변경 모두 불가)
  • 보험금 지급 여부 : 고의, 착오, 중과실에 의한 고지의무 위반시 3년 이후 효과와 동일

이제까지 연재한 글들을 통해서 말씀드리고자 하는 내용은 다음과 같습니다.

  1. 고지의무 위반 후 3년 또는 5년이 지나더라도 고지의무 위반의 흠결이 모두 치유되어 마치 고지의무 위반을 애초에 하지 않았던 것처럼 모든 보상이 문제없이 이루어지는 것만은아닙니다.
  2. 고지의무를 위반한 질병 또는 보험사고의 우연성을 해칠만한 연관성 높은 질병에 대해서는  계약체결일로부터 5년이 지난 이후라도 보험금 지급 분쟁 및 보장의 제한이 발생할 수 있습니다. 

즉,

법적으로 3년만 지나면 고지의무 위반해도 아무 문제 없어요
고지의무 위반 하시고 가입한 다음 5년만 참으면 그 이후 부터는 약관에 따라 전부 보상돼요

이러한 명확하지 않은 설명만으로 고지의무 위반을 권유하는 설계사는 본인 스스로도 추후 분쟁 발생 가능성이 있다는 사실을 인지하지 못하고 있기에 실제로 고지의무 위반과 관련한 보험금 지급 분쟁이 발생하였을때 적절한 도움을 줄 수 있을리가 만무합니다.

혹시라도 위와 같은 설명을 통하여 설계사로부터 고지의무 위반 권유를 받으셨다면 보다 꼼꼼하게 고지의무 위반시에도 보상이 가능하다는 근거에 대하여 설계사에게 재차 확인하시고, 본인 스스로가 납득이 갈 수 있는 확실한 범위 내에서 잘 선택하시기 바랍니다.

고지의무는 보험단체, 즉 선의의 다수 계약자들을 보호하기 위하여 지켜야할 의무일 뿐만 아니라 1인 계약자 본인을 위해서도 혹시 발생할 수 있는 보험사의 부당한 횡포에 맞서 마땅한 권리를 주장해야 할때 가장 기본적이고도 강력한 무기가 될 수 있는 매우 중요한 사항입니다.

확실하지 않은 몇가지 근거만으로 섣불리 고지의무를 위반하면서까지 무리하게 보험을 가입하는 것은 보험 가입의 목적이 ‘예기치 못한 사고로 인한 경제적 손실 대비’가 아니라 그저 ‘보험을 가입하는 것’ 자체가 되어버리는 모순적인 행위일 수 있으며, 나아가서는 계약자로서 마땅히 누려야할 권리 또한 상실하게 만들 수 있는 행위이기에 가급적이면 성실하게 고지의무를 이행하여 가입하시기 바랍니다.

  1. 예) 당뇨 진단 미고지 후 당뇨의 재발 또는 당뇨로 인한 망박병증, 백내장, 녹내장 등 (울산지방법원 2013고정87 판결)
  2. ① 대리진단, 약물복용을 수단으로 진단 절차 통과 ② 진단서 위·변조 ③ 암 및 HIV 감염 진단 미고지 등
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