고지의무 위반 후 3년 또는 5년이 지나면… ⑤ “5년만 지나면 전부 보상된다”의 진실

이번 글에서는 문제의 “고지의무 위반 후 5년간 치료력이 없다면 모두 보상된다“는 일부 설계사들의 주장이 과연 사실인지 알아보고,

이전 글들을 통하여 알아본 고지의무 위반시 적용될 수 있는 관련 규정들을 근거로 시간 경과에 따른 고지의무 위반의 효과에 대하여 총 정리하는 것으로 본 주제를 마무리 해 보도록 하겠습니다.

1. 생명보험 표준약관 제4조 제4항, 제5항의 내용

청약서상 계약전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)에 해당하는 질병으로 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다.

제4항에도 불구하고 청약일 이전에 진단 확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년(갱신형 계약의 경우에는 최초 계약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안 그 질병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료 사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다.

위 약관 조항을 얼핏 살펴보면, 고지의무를 위반하더라도 그 질병으로 5년간 추가적인 진단 및 치료 사실만 없다면 모두 보상이 가능한 것 처럼 이해될 수 있습니다.

실제로 위 약관 조항을 근거로 5년 후를 기약하며 고지의무를 위반하고 보험에 가입하신 분들이 적지 않으며, 설계사분들 조차도 이를 믿고 오히려 가입자에게 고지의무 위반을 종용하기도 합니다.

심지어 제가 설계사 시절 처음 입사했던 보험사에서 신입 설계사 교육을 담당했던 지점장 역시 이 약관 조항을 근거로 “고지의무를 위반했더라도 5년만 참으면 된다“며 설계사들에게 교육을 하기도 했습니다.

결론부터 말씀드리면,
위 정보는 모두 틀린 정보이며 해당 약관 조항은 고지의무와는 연관이 없습니다.

 생명보험 표준약관 제4조 제5항 의 내용은 보험금 지급 면책을 규정한  제4항의 예외 조항 입니다

따라서 표준약관 제4조 제4항이 고지의무를 규정하고 있는 상법 및 약관 조항과 동일하거나 연관성 있는 특칙일 경우에 비로소 제4조 제4항의 예외 조항인  제5항의 내용이 고지의무 위반시에도 5년간 추가적인 진단 및 치료만 없다면 예외적으로 보상이 가능하다 해석 될 수 있는 것입니다.

하지만 제4항의 내용은 단지 (고지의무 대상이 되는)보험 가입 전 발생 질병은 보험에 가입하더라도 보상하지 않는다는 내용일뿐, 고지의무의 정의와 요건, 고지의무 위반시의 효과 등을 규정하고 있는 내용이라 보기 어렵습니다.

즉, 생명보험 표준약관 제4조 제5항의 내용은

제4항에 따라 보상하지 않는 정상적인 고지가 이루어진 가입전 발생 질병이라도 5년간 추가적인 진단 및 치료만 없다면 새로운 질병으로 보아 보상하겠다

는 의미 그 이상 그 이하도 아니므로,
이를 뜬금없이 고지의무 위반에도 불구하고 5년간 추가적인 진단 및 치료만 없다면 고지의무 위반의 흠결이 모두 치유되어 보상이 가능한 것처럼 확대 해석해서는 안됩니다.

금융감독원 역시 해당 약관 조항을 고지의무를 규정하고 있는

  • 상법 제651조
  • 상법 제651조로 인해 보험계약이 해지되었을때 보상 여부를 규정한 상법 제655조
  • 사기에 의한 계약을 규정한 생명보험 표준약관 제15조

의 특칙으로 볼 수 없다는 입장을 취하고 있습니다.

고지의무 위반 금감원
고지의무 위반 금감원

정리하자면,

약관에 따르면 고지의무를 위반하더라도 5년간 치료력만 없다면 보장이 가능하다는 설명은 사실이 아니며, 이와 같은 설명을 듣고 고지의무를 위반하여 보험 계약을 가입하신 분들은 상당한 분쟁 가능성을 내포한 계약을 체결한 셈이므로 고지의무 위반에 따른 효과를 다시 한번 잘 정리해 볼 필요가 있습니다.

2. 고지의무 위반의 시간 경과에 따른 효과

이제까지 연재해왔던 고지의무 관련 글들의 내용을 총 정리하여 고지의무 위반이 보험 계약의 유지 및 보험금 지급에 어떠한 영향을 끼칠 수 있는지 알아보도록 하겠습니다.

먼저,  일반적인 고지의무 위반(고의, 착오, 중과실)으로 체결된 계약  사기에 의한 계약 (생명보험 표준약관 제15조)을 구분할 필요가 있습니다.

가. 고의, 착오, 중과실에 의한 고지의무 위반시

(1) 계약체결일 ~ 3년
  • 계약의 유지 가능 여부 : X (보험사가 강제 해지 가능)
  • 보험금 지급 여부 :
    • 고지의무 위반 내용과 보험사고간  조금의 인과 관계라도 성립시 보험금 지급되지 않고, 보험계약 강제 해지 
    • 고지의무 위반 내용과 보험사고간  어떠한 연관도 없다면 보험금 지급 후 보험계약 강제 해지 
(2) 계약체결일로부터 3년 이후
  • 계약의 유지 가능 여부 : O (보험사가 강제 해지 및 계약 내용 변경 불가)
  • 보험금 지급 여부 :
    • 고지의무를 위반한 질병과 다른 질병은 보상 가능
    • 고지의무를 위반한 질병과 동일한 질병이거나 보험사고 발생의 우연성을 해친다 인정될 정도의 상당한 연관성 있는 질병1 특별한 사정이 없는한 형법 제347조 적용될 수 있으며 보험금 지급 불가 

나. 사기에 의한 계약2

(1) 계약체결일 ~ 3년
  • 계약의 유지 가능 여부 : X (계약의 해지 또는 취소보험사가 유리한 쪽으로 강제 행사 가능)
  • 보험금 지급 여부 :
    • 계약의 해지시에는 고의, 착오, 중과실에 의한 고지의무 위반시 3년 이내의 효과와 동일
    • 계약의 취소시 모든 보험금 지급 불가(고지의무 위반과 연관 여부 따지지 않음). 계약 취소 전 지급된 보험금이 있다면 전부 반환
(2) 3년 ~ 5년
  • 계약의 유지 가능 여부 : X (보험사가 계약의 취소 가능)
  • 보험금 지급 여부 : 지급 불가. 취소 전 지급된 보험금이 있다면 반환
(3) 계약체결일로부터 5년 이후
  • 계약의 유지 가능 여부 : O (보험사가 강제 해지, 취소, 계약 내용 변경 모두 불가)
  • 보험금 지급 여부 : 고의, 착오, 중과실에 의한 고지의무 위반시 3년 이후 효과와 동일

이제까지 연재한 글들을 통해서 말씀드리고자 하는 내용은 다음과 같습니다.

  1. 고지의무 위반 후 3년 또는 5년이 지나더라도 고지의무 위반의 흠결이 모두 치유되어 마치 고지의무 위반을 애초에 하지 않았던 것처럼 모든 보상이 문제없이 이루어지는 것만은아닙니다.
  2. 고지의무를 위반한 질병 또는 보험사고의 우연성을 해칠만한 연관성 높은 질병에 대해서는  계약체결일로부터 5년이 지난 이후라도 보험금 지급 분쟁 및 보장의 제한이 발생할 수 있습니다. 

즉,

법적으로 3년만 지나면 고지의무 위반해도 아무 문제 없어요
고지의무 위반 하시고 가입한 다음 5년만 참으면 그 이후 부터는 약관에 따라 전부 보상돼요

이러한 명확하지 않은 설명만으로 고지의무 위반을 권유하는 설계사는 본인 스스로도 추후 분쟁 발생 가능성이 있다는 사실을 인지하지 못하고 있기에 실제로 고지의무 위반과 관련한 보험금 지급 분쟁이 발생하였을때 적절한 도움을 줄 수 있을리가 만무합니다.

혹시라도 위와 같은 설명을 통하여 설계사로부터 고지의무 위반 권유를 받으셨다면 보다 꼼꼼하게 고지의무 위반시에도 보상이 가능하다는 근거에 대하여 설계사에게 재차 확인하시고, 본인 스스로가 납득이 갈 수 있는 확실한 범위 내에서 잘 선택하시기 바랍니다.

고지의무는 보험단체, 즉 선의의 다수 계약자들을 보호하기 위하여 지켜야할 의무일 뿐만 아니라 1인 계약자 본인을 위해서도 혹시 발생할 수 있는 보험사의 부당한 횡포에 맞서 마땅한 권리를 주장해야 할때 가장 기본적이고도 강력한 무기가 될 수 있는 매우 중요한 사항입니다.

확실하지 않은 몇가지 근거만으로 섣불리 고지의무를 위반하면서까지 무리하게 보험을 가입하는 것은 보험 가입의 목적이 ‘예기치 못한 사고로 인한 경제적 손실 대비’가 아니라 그저 ‘보험을 가입하는 것’ 자체가 되어버리는 모순적인 행위일 수 있으며, 나아가서는 계약자로서 마땅히 누려야할 권리 또한 상실하게 만들 수 있는 행위이기에 가급적이면 성실하게 고지의무를 이행하여 가입하시기 바랍니다.

  1. 예) 당뇨 진단 미고지 후 당뇨의 재발 또는 당뇨로 인한 망박병증, 백내장, 녹내장 등 (울산지방법원 2013고정87 판결)
  2. ① 대리진단, 약물복용을 수단으로 진단 절차 통과 ② 진단서 위·변조 ③ 암 및 HIV 감염 진단 미고지 등
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2 댓글
  1. 이유진

    아주 좋은 정보네요. 근데 이건 실비보험도 마찬가지인거죠? 대부분 설계사들은 5년이 지나면 무조건 치료력이 없다면 고지위반한 것도 보장된다고 하더라구요. 몇가지 추가질문 드립니다.(실비보험을 전제로 한 것)

    1. 그럼 가입후 5년이 지난 후, 보험사 쪽에서는 현재 치료받은 질병이 가입시 고지를 하지 않은 질병이라는 것을 어떻게 입증하나요? 보험청구 이력도 없고, 당사자가 스스로 제출한 5년간의 요양급여내역서에도 관련이 기록이 없다면요?

    2. 위와 같은 상황에서 보험사는 현재가 아닌 가입시점을 기준으로 해서 그 이전의 5년간의 요양급여내역서를 제출하라고 요구할수도 있나요? 요양급여내역이 요즘에는 10년까지 보관된다고 하거든요. 하지만 이 경우에도 당사자가 개인정보를 이유로 거부한다면(거부할수 있다고 들었어요.), 보험사는 또 입증할 방법이 없어지는건데 이럴때 보험사는 어떤 조치를 취할수 있죠?

    3. 마지막으로, 좀 별개의 질문인데요, 현재 실비보험에 가입된 상태에서 다른 회사로 갈아타려 할때, 보험금 청구내역이 회사들끼리 공유가 되고 있던데요. 그 공유 기간은 정해져 있나요? 현재로부터 5년이내라든지 하는 제한이 있나요?

    만약 지금 회사에서 어떤 질병으로 보험금을 청구하여 받으면 그건 계속 공유가 되는 건가요, 아님 일정 제한 기간이후에는 기록이 사라지나요?

    1. 보상전문가 이현수

      1. 만일 가입전 고지의무 위반에 해당하는 치료력이 있었지만, 이것이 어떻게 건강보험 요양급여내역에 누락이 되었거나 5년이 지나 5년간 기록에 포함되지 않았다 하더라도 치료력이 있었던 사실 자체가 없어지는 것이 아닙니다. 이 점을 분명히 아셔야 합니다. 보험사가 반드시 고지의무 위반 여부를 건강보험 요양급여내역으로만 판단하는 것은 아니며, 사안에 따라 직접 탐문 등의 방법으로도 찾아낼 수 있습니다.
      참고적으로 말씀드리면, “고지의무 위반 후 3년 또는 5년이 지나면… ④ 고지의무 위반과 사기” ← 해당 글에서 언급한 울산지방법원 2013고정87 판결(가입자의 고지의무 위반 행위가 사기죄에 해당하여 벌급형 처벌)의 경우 고지의무 위반 행위가 발생한지 10년 이상 지난 계약이었습니다.
      보험사기 기수 시기는 보험금 지급 받았을 때 ← 이 글도 한번 읽어보시기를 추천드립니다.

      2. 생명보험 표준약관 제8조 6항은 다음과 같이 기재하고 있습니다. 「계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제14조(계약 전 알릴 의무 위반의 효과)와 제1항 및 제3항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면 조사 요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.」

      3. 보험사고정보시스템(ICPS)은 현재 보험개발원에서 한국신용정보원으로 이관되어 관리되고 있습니다. 한국신용정보원의 신용정보 관리 및 이용은 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률(신용정보법)을 근거로 하며, 신용정보법 제20조의2(개인신용정보의 보유기간) 제2항에서는 「신용정보제공ㆍ이용자는 금융거래 등 상거래관계가 종료된 날부터 최장 5년 이내(해당 기간 이전에 정보 수집ㆍ제공 등의 목적이 달성된 경우에는 그 목적이 달성된 날부터 3개월 이내)에 해당 신용정보주체의 개인신용정보를 관리대상에서 삭제하여야 한다.」규정하고 있습니다. 단, 보험사기 등 상당한 사유가 있는 경우 이보다 더 오래 보관할 수도 있습니다.

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